Aanmeldingsformulier

Please enter information in the form below to process registration for event PUKKELPOP 2024.

Gebruikersnaam*

Wachtwoord*

Voer uw wachtwoord opnieuw in*

First Name *

Last Name *

Email *

Straat & huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Geboortedatum *

GSM nummer *

Rijksregisternummer *

Tewerkgesteld *

Ja

Nee

ICE voornaam *

ICE GSM nummer *

Heeft u een blanco strafblad? *

Ja

Nee

T-shirt maat *

Privacy-beleid

Door u voor dit evenement te registreren en akkoord te gaan met het privacybeleid, gaat u ermee akkoord dat deze website uw informatie opslaat.

Contact

Maatschappelijke zetel:
Bethaniënlei 13,
2980 Zoersel